A ética do cuidado e a humanização da saúde

October 15, 2017

 Alegrai-vos, ó pacientes,

O médico foi posto na vossa cama!

 

Franz Kafka, Um Médico Rural

 

Hoje irei tratar de um tema bastante complicado. Digo “complicado”, e não complexo, pois envolve algo mais do que uma “diversidade de fatores” envolvidos, mas a “dificuldade” de se encontrar soluções, por se tratar de um problema crônico, que eu chamaria até de “degenerativo”: a questão ética e a desumanização das relações estabelecidas entre profissionais de saúde e os seus clientes/pacientes.

 

Escrevo esse artigo movido por três razões: 1) por ser profissional de saúde, por ter já atuado tanto na área clínica quanto hospitalar e por conhecer um pouco da dinâmica desses contextos; 2) por ser cliente/paciente, e ter vivenciado situações constrangedoras envolvendo outros profissionais de saúde quando fui a consultas com esses e 3) por ser psicólogo, e saber dos impactos negativos que uma conduta profissional inadequada vinda de um profissional de saúde pode causar sobre o bem-estar emocional de um paciente que já se encontra com seu estado de saúde fragilizado, podendo impactar tanto no comprometimento físico e emocional, quanto na adesão e manutenção ou não a um tratamento necessário.

 

Primeiramente acho importante começar essa discussão falando sobre o conceito de “humanização” da saúde. Esse tema é bastante conhecido no meio dos profissionais de saúde, principalmente entre aqueles que atuam na atenção primária – na saúde preventiva – e entre os que atuam na atenção terciária – nos hospitais, prestando serviços de internamento, em tratamentos de maior complexidade. Muitos reduzem a humanização a tratar o paciente/cliente de forma educada e cortês, porém creio ser algo mais amplo e complexo do que isso.

 

Humanizar a saúde requer, primeiramente, discutir os conceitos de “pessoa”, “sujeito”, “paciente” ou “cliente”, compreendendo que antes de tudo se está diante de um “ser humano” portador de direitos, desejos, liberdade, dotado de discernimento e possibilidades de escolha. A ideia de “pessoa”, associada a “persona”, papel, personagem, nos dá a entender que, no papel de “paciente”, na relação que se estabelece entre aquele que busca o serviço de saúde e aquele que presta esse serviço, o que procura é, ou deveria ser, passivo, receptor obediente das instruções, orientações, recomendações do “doutor” que detém o conhecimento médico ou de outra especialidade de saúde.

 

(Vale destacar que “doutor” é um título acadêmico, e diz respeito a quem fez “doutorado”, e não se aplica a todo profissional de nível superior, seja ele profissional de saúde ou não, mesmo que o uso comum faça desse um uso corrente)

 

Essa concepção “clássica” em saúde, que estabelece essa relação assimétrica entre “doutor”-“paciente”, que delega ao paciente um papel passivo, não é humanizador, pois submete este ao poder do profissional de saúde, podendo este, no exercício desse poder, incorrer em sérios equívocos, principalmente no âmbito ético, especialmente no que diz respeito ao uso do conhecimento como forma de demonstração de superioridade,  sujeição, humilhação ou imposição de uma verdade inquestionável, muitas vezes utilizando-se de tom de ameaça ou discurso catastrófico.

 

Creio que o ideal para reduzir a assimetria na relação entre “doutor”-“paciente” seria a adoção, por parte do “doutor” de uma postura mais dialógica, dialogada, em que o profissional de saúde, exercendo um papel mais educativo, quase pedagógico, informa e orienta o cliente sobre o seu processo de saúde, sobre as possíveis causas e consequências a curto, médio e longo prazo, sobre as alternativas terapêuticas a serem adotadas e as consequências em caso de não adesão a essas terapêuticas. Algo que, nem sempre, o profissional de saúde tem “paciência” e “tempo” de fazer, mesmo quando no atendimento ambulatorial em consultório, posto que atende muitas vezes em curtos intervalos de tempo, não superiores a 15 – quando não inferiores a 5 - minutos.

 

Ao mesmo tempo, considero problemática a tentativa de substituir o termo “paciente” por “cliente”, uma vez que se reduz a relação terapêutica e profissional a uma mera troca comercial, em que o serviço oferecido pelo profissional de saúde passa a ser mais um serviço, tendo como única vantagem que, como tal, o cliente pode acionar e fazer valer o seu papel de “consumidor”, requerendo os direitos previstos no “Código de Defesa do Consumidor”. Ainda sobre esse aspecto, acho importante pontuar para a diferença de tratamento dado entre os serviços oferecidos no SUS, em planos de saúde e em consultório particular.

 

Tenho vivido na pele essa “diferença” e constatado que, as agendas médicas são sempre mais livres e as consultas são muito mais rápidas de serem conseguidas para atendimento particular, a duração das consultas particulares tendem a ser mais demoradas que as de convênio, e, além disso, o profissional tende a ser mais atencioso, pela preocupação de não perder o cliente.

 

(É claro que pode haver exceções, para aqueles profissionais que de fato são profissionais e não fazem distinção entre os seus clientes, ou, há aqueles casos raros em que, mesmo em se pagando, se tem a agenda lotada com lista de espera, por ser um profissional hiper-requisitado, mas não tenho condições de ir a esses profissionais que atendem celebridades, kkkk).

 

Creio que a humanização da saúde implica, então, na superação desses rótulos, que colocam os profissionais de saúde no lugar de detentores de um saber inquestionável e não dialogável, e que colocam aqueles que buscam os serviços de saúde ou como pacientes passivos e submissos, carentes e necessitados de um “favor” ou “caridade”, ou, ao contrário, como clientes hiper-exigentes ou voluntariosos, que recebem o tratamento condizente ao valor pago por eles ou que fazem do profissional de saúde um mero agente de seus caprichos.

 

(Particularmente não sou favorável a nenhuma dessas posições radicalmente opostas, justamente por serem excessivamente polarizadas.)

 

Sobre essa última possibilidade, a dos “clientes - exigentes ou voluntariosos”, me chama a atenção, a título de exemplo, a “indústria” que se formou em torno das cirurgias bariátricas. O que antes era um procedimento direcionado a pacientes com quadros de obesidade extrema, com quadros gravíssimos de diabetes e hipertensão e sem nenhum sucesso de emagrecimento, com risco de morte eminente, passou a ser uma verdadeira “moda”, com milhares de pessoas, inclusive, engordando para chegar no IMC mínimo necessário para realizar o procedimento cirúrgico.

 

Conheço casos próximos de pessoas que fizeram isso, o que para mim era e é um absurdo, e que só corrobora minha ideia de que há um grande equivoco tanto na concepção de se tratar a saúde como um “produto”, como em se tratar aquele que busca os serviços de saúde como “cliente”, com repercussões éticas importantes para o profissional que concorda em fazer esse tipo de procedimento, sem orientar de forma correta e analisar os aspectos psicológicos por trás dessa demanda cirúrgica – obviamente uma compulsão movida pelo fator estético.

 

(Curiosamente, já fui “assediado” várias vezes por profissionais de diversas especialidades – endocrinologistas, gastroenterologistas, anestesistas... - me falando dos “benefícios” da cirurgia bariátrica, isso a mais de 10 anos, posto que sempre me enquadrei ao tal IMC mínimo, embora sempre me opusesse ao procedimento por saber dos riscos psicológicos, emocionais e comportamentais, posteriores ao procedimento.)

 

Considerando o que trouxe até o momento, irei me ater ao que me parece ser o ponto mais importante: os efeitos psicológicos negativos decorrentes de uma abordagem equivocada realizada por um profissional de saúde.

 

Quando trago esse tema, não quero dizer que nunca me equivoquei e que sou o grande “sabichão” acima do bem e do mal. Não! Admito que já cometi algumas barbeiragens ao longo de meus anos de exercício profissional, com a vantagem de que parei para refletir e, na medida do possível, aprendi com esses erros.

 

Como disse acima, creio que a “atitude” mais sensata, por parte do profissional de saúde, é o de “orientação”, no sentido de “educação”, quase “pedagógica”, sobre o quadro de saúde atual do paciente, considerando as informações atuais disponíveis, e as possíveis perspectivas de evolução do quadro com ou sem o tratamento, bem como apresentando as possibilidades de tratamento disponíveis.

 

É óbvio que nem todo cliente não vai entender boa parte dessas informações “de primeira”, e, em alguns casos, pode até se “desesperar” ou “subestimar” a gravidade da situação, se não tiver bom nível de instrução ou não tiver em plenas condições emocionais para compreender a informação no momento. De todo o modo, a clareza na transmissão dessas informações é importante, e quando eu digo clareza, não significa dizer “crueza”.

 

(Nesse sentido, creio ser importante pontuar sobre algo importante: o tempo disponível e o contato entre o profissional de saúde e o paciente/cliente, o que inclui tanto o tempo da sessão, quanto a frequência com que estes se encontram. Em Psicologia, e em especial em psicoterapia, temos uma maior frequência de contatos com o cliente, geralmente semanal, com sessões que costumam durar entre 30 e 50 minutos, o que permite que as informações sejam trocadas e dialogadas. Entre ostros profissionais de saúde, no entanto, as consultas são “mensais”, “bimestrais”, “trimestrais”, “semestrais” ou “anuais”, com duração de 15 minutos, quando há de fato um acompanhamento com o mesmo profissional. Essa diversidade de tempos, a esporadicidade dos encontros são fatores que contribuem tanto para a evasão do tratamento, quanto para o enfraquecimento do vinculo terapêutico, ou ainda, para a ocorrência de diversos fatores que modificam completamente a dinâmica de vida que permite ao cliente dar continuidade ou não ao tratamento, de modo que se deveria pensar melhor sobre esse fator tempo, quando considerado o aspecto do acompanhamento em saúde, seja preventiva, seja para fins de tratamento.)   

 

Considerando tanto a importância da transmissão clara das informações, quanto a importância de se considerar o  “tempo” de elaboração dessa informação, lembro-me da época de estágio na área hospitalar que vi uma acompanhante saindo correndo gritando pelo corredor desesperada. Na ocasião não sabia o que havia acontecido, mas depois fiquei sabendo que um dos médicos, chefe da UTI, havia dito para ela que a mãe iria morrer. Disse a verdade, da forma mais “crua” possível. E depois – segundo soube via “fofoca” de testemunha ocular – ele disse que o trabalho dele era esse “Dar uma rasteira e trazer a pessoa para a realidade”, e relatou a experiência que ele tinha vivenciado algo parecido, que “justificava” essa atitude dele.

 

Essa postura nada tinha de técnica ou profissional, e, embora fosse algo que era uma informação que requeria um uma “brevidade” de tempo para a ser dada, não foi feita com cuidado, mas com crueza, se tratando mais de um “acting out”, de uma “atuação”, de uma atualização de seu próprio trauma do profissional que tentava compensar seu próprio trauma, traumatizando outras pessoas que se viam em situações semelhantes à que ele havia vivido. Do ponto de vista ético e humano, ele poderia ser considerado um criminoso ou psicopata, embora, enquanto profissional, fosse tecnicamente impecável.

 

Acredito que muitos profissionais de saúde, pela própria área de atuação que escolheram, pelas demandas que estão diariamente submetidos, e por suas próprias experiências de vida deveriam buscar acompanhamento psicoterapêutico, para poderem olhar para esses “pontos cegos”, para esses “traumas” e “feridas” mal curadas e que, de algum modo, podem estar por traz de suas escolhas e modos de “atuação”, interferindo nas suas condutas profissionais.

 

É importante considerar que as questões ligadas ao relacionamento com o “humano” - que há em si e no outro - perpassam nossa própria construção como seres humanos, nossas experiências de vida, nossos valores, nossas crenças, nossas expectativas e frustrações, nossos aprendizados e desaprendizados, nossas distorções de sentido e nossas deformações de valores, interferindo diretamente nas nossas ações e reações no lidar com outros seres humanos. A compreensão disso é imprescindível, quando tratamos de humanizar a saúde e conceber uma ética do cuidado.

 

Compreendo que muitas vezes é difícil lidar com o humano do outro, com as queixas, com as “birras”, com as dificuldades de compreensão, com as “teimosias”, com as recusas por aderir aos tratamentos, pelas recaídas constantes, pelas sabotagens, mas tudo isso diz respeito à “liberdade” dessa pessoa de ser ela mesma, não devendo ser julgada do ponto de vista moral, nem condenada com uma profecia de pena de morte, lavando-se as mãos como Pôncio Pilatos, nem se adotando a postura catastrófica e terrorista do tipo fatalista, em nome de uma desesperada tentativa de persuasão via “terapia de choque”.

 

“Terapia de choque”, a chamada “terapia de imersão”, como é chamada na Psicologia, é cientificamente comprovado que  não funciona, e só faz aumentar a ansiedade e a aversão ao profissional e ao tratamento, aumentando a evasão. Então essa forma de tentar “persuadir” o paciente/cliente a aderir ao tratamento através do “medo” ou da “culpa” apenas fortalece a resistência tanto ao tratamento e à busca por profissionais de saúde, retardando o processo de adesão e, muito provavelmente, cronificando mais um quadro que poderia ser tratado de forma precoce ou minimizado quanto a suas consequências futuras.

 

Da mesma forma, a tentativa de “ser amigo” do cliente/paciente, opinando sobre sua vida e dizendo o que ele “é” ou “deve ser” e “deve fazer” também não funciona, ao menos não em pessoas que não tem personalidade do tipo dependente e não são facilmente influenciáveis.

Pessoas críticas e de opinião própria, que prezam por sua individualidade, provavelmente se sentirão invadidas por atitudes como essas de intromissão na sua vida privada, dizendo o que deve ou não deve fazer para “se sentir melhor” – o que se aplica não apenas a profissionais médicos, mas a outros profissionais de saúde ou pessoas que dão opinião na vida das outras pessoas por “boa fé”.

 

(Mas como diria o ditado, “de gente de boa fé, o inferno está cheio!”).

 

O que talvez muitos não compreendam é que, uma pessoa em sofrimento não está em busca de “conselhos”, mas em busca de acolhimento desse sofrimento. Acolhimento significa respeito. Respeito e confirmação, e não simplesmente “motivação”, “pensamento positivo” e “força”. Todo esse discurso de valorização da superação às vezes só faz aumentar a sensação de fracasso por parte de quem sofre ou se sente perdido tentando se encontrar em meio a uma infinidade de profissionais, exames e procedimentos invasivos.

 

Muitas vezes a atitude mais humana é a de ”escutar” o que a pessoa tem a dizer, “acolher” esse sofrimento, e “orientar” naquilo que diz respeito a sua área de atuação profissional, “prescrever” as terapêuticas possíveis de serem cumpridas pelo paciente/cliente, considerando tanto sua condição econômica, quanto física e emocional e, principalmente, “acompanhar” esse paciente – o que requer disponibilizar tempo para novos contatos, ou seja, abrir-se à possibilidade de um ou vários retornos. Sempre agindo, é claro, de forma ética, respeitosa e cortês.

 

Não é necessário assumir uma postura distante e fria de profissional conhecedor de tudo, nem a falsa máscara de simpática e amorosidade excessiva de um amigo intimo, basta ser verdadeiramente humano diante de outro humano, respeitando-o em sua singularidade, inclusive em suas limitações.

 

Do mesmo modo como não concordo com os abusos e excessos de “neutralidade” profissional, ou de atitudes de crueza e “choques de realidade” do tipo “terapia de choque”, que beiram a crueldade ou a indiferença, também não considero o excesso de aproximação, que chega a ser invasiva e intrusiva, tirando a autonomia do sujeito, como adequadas ao processo de formação do vinculo entre profissional de saúde e paciente/cliente. Também em relação à atitude do profissional é importante se chegar a um meio termo que contemple uma atitude humana, verdadeiramente atenta e atenciosa, educadora e curativa, não apenas movida pela satisfação pessoal do exercício do poder e do saber, nem pelos interesses meramente econômicos e financeiros possibilitados pela troca econômica da relação profissional.

 

É importante que o profissional de saúde saiba que pessoa que vem até o profissional de saúde, trazendo seu sofrimento, não está ali para atender a suas expectativas profissionais de cura, de equilíbrio perfeito entre taxas metabólicas que demonstram bons desempenhos funcionais, mas traz, ela sim, essa expectativa de “por fim a seu sofrimento”, que nem sempre corresponde a achados clínicos mensuráveis em exames. A “cura do sofrimento” está muito além da atuação de qualquer profissional de saúde, e talvez esteja muito além da possibilidade de qualquer pessoa, pois diz respeito à “condição de existência”.

 

Acho que é isso!

...

 

PS.: Tudo isso o que disse hoje aprendi ao longo da vida, ao longo de mais de 13 anos de Psicologia, desde os primeiros estudos na graduação, passando por estágios, atuação profissional, na condição de profissional de saúde e também na condição de cliente. O que me motivou a escrever foi ter passado por duas experiências verdadeiramente “traumáticas” nas últimas duas semanas, envolvendo o contato com profissionais de saúde, médicos e não médicos, que no uso de suas palavras, produziram feridas difíceis de cicatrizar. Tentei aliviar essas feridas produzindo esse texto, esperando, talvez, que sirva de reflexão tanto para outros profissionais de saúde, quando para outras pessoas que se viram enclausurados pelas “verdades” “mal ditas” que pouco ajudam a aliviar nossas dores físicas ou nosso sofrimento emocional.

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